· 5 മിനിറ്റ് വായന

തേനീച്ചയോ കടന്നലോ കുത്തിയാൽ

Emergency MedicineForensic Medicineഅനുഭവങ്ങൾആരോഗ്യ പരിപാലനം

ഇടുക്കി ഡാമിൽ സന്ദർശകരായെത്തിയ അൻപതോളം വിനോദസഞ്ചാരികളെ കടന്നൽ/തേനീച്ച കുത്തിയതിനാൽ ആശുപത്രിയിൽ പ്രവേശിപ്പിച്ച വിവരം അറിഞ്ഞിരിക്കുമെന്ന് കരുതുന്നു. മൂന്ന് പേരുടെ നില കുറച്ച് ഗുരുതരമായതിനാൽ അവരെ ഐസിയുവിൽ പ്രവേശിപ്പിച്ചു എന്നാണ് മനസിലാക്കാനാവുന്നത്. കേരളത്തിൽ അത്ര വിരളമായ സംഭവമല്ലിത്. അപൂർവ്വമായി കടന്നൽ/തേനീച്ച കുത്തി മരണങ്ങളും ഉണ്ടാവാറുണ്ട്.

അനിമൽ കിങ്ഡത്തിലെ ജീവികളുടെ എണ്ണം കണക്കിലെടുത്താൽ ആർത്രോപോഡ ഫൈലത്തിലെ ഷഡ്പദങ്ങൾ എന്ന ക്ലാസിലെ ജീവികളുടെ എണ്ണം ലോകത്തകമാനമുള്ള ആകെ ജീവജാലങ്ങളുടെ 75 % എങ്കിലും വരും. ഈ ഷഡ്പദങ്ങളിലെ ഒരു ഓർഡർ ആണ് Hymenoptera. ഈ ഓർഡറിലാണ് നമ്മുടെ കേന്ദ്ര കഥാപാത്രങ്ങൾ ഉൾപ്പെടുന്നത്. മുൻചിറകുകളും പിൻചിറകുകളും തമ്മിൽ ബന്ധിപ്പിച്ചിരിക്കുന്ന, പാടപോലുള്ള ചിറകുകളുള്ള ഷഡ്പദങ്ങളാണിവ.

പ്രധാനമായും നാല് തരം ജീവികളാണ് ഓർഡറിലുള്ളത്. തേനീച്ചകൾ, കടന്നലുകൾ, ഉറുമ്പുകൾ, പരാദ കടന്നലുകൾ എന്നിവയാണവ. ഇവയിൽ പരാദ കടന്നലുകൾ ഒഴികെ എല്ലാവരെയും നിങ്ങൾക്ക് പരിചയമുണ്ടെന്ന് കരുതട്ടെ. വിളകള് നശിപ്പിക്കുന്ന കൃമികീടങ്ങള്ളുടെ മുഖ്യ ശത്രുവാണ് പരാദക്കടന്നലുകൾ.

പ്രധാനമായും അഞ്ച് തരം തേനീച്ചകളാണ് കേരളത്തിലുള്ളത്. Apis mellifera (ഇറ്റാലിയൻ തേനീച്ച), Apis cerana indica (ഞൊടിയൻ തേനീച്ച), Apis florea (കോൽതേനീച്ച), Apis dorsata(മലന്തേനീച്ച), Trigona iridipennis (ചെറുതേനീച്ച) എന്നിവയാണവ. ഇവയിൽ ചെറുതേനീച്ചക്ക് കുത്താനാവശ്യമായ കൊമ്പുകളില്ല. മലന്തേനീച്ചയാണ് ഏറ്റവും അപകടകാരി. ഇവയിൽ മലന്തേനീച്ച ഒഴികെയുള്ള വിഭാഗങ്ങളെ തേൻ ലഭിക്കാനായി വളർത്താറുണ്ട്. കൂടുണ്ടാക്കി കൂട്ടമായി ജീവിക്കുന്ന സാമൂഹ്യ ജീവികളാണ് തേനീച്ചകൾ.

വളരെയധികം തരം കടന്നലുകൾ നമ്മുടെ നാട്ടിലുണ്ട്. Vespa ജീനസിലുള്ള Hornet, Polistes ജീനസിലുള്ള Paper wasp, Vespula ജീനസിലുള്ള Yellow jacket എന്നിവ ചിലത് മാത്രമാണ്. കൂട്ടമായും അല്ലാതെയും ജീവിക്കുന്ന വിവിധതരം കടന്നലുകളുണ്ട്.

ഇവയെ കൂടാതെ വിവിധതരം ഉറുമ്പുകളും കേരളത്തിലുണ്ട്. എന്നാൽ കടന്നലുകളെയും മലന്തേനീച്ചയെയും താരതമ്യം ചെയ്‌താൽ അത്ര അപകടകാരികളല്ല ഉറുമ്പുകൾ.

വിഷം: പലതരം എൻസൈമുകളുടെയും (Phospholipase A, hyaluronidase) അമൈനുകളുടെയും (Histamine, serotonin, acetyl-choline) ടോക്സിക്കായ പെപ്റ്റൈഡുകളുടെയും (കടന്നലുകളിൽ kinins; തേനീച്ചകളിൽ apamin, melittin etc) മിശ്രിതമാണ് ഇവയുടെ വിഷം.

തേനീച്ചകളുടെയും കടന്നലുകളുടെയും കുത്തുകൾ തമ്മിൽ വ്യത്യാസമുണ്ട്. തേനീച്ചകൾ കുത്തുമ്പോൾ കൊമ്പ് (Sting) ഒടിഞ്ഞ് ശരീരത്തിൽ കയറുന്നു. കൊമ്പിനോടൊപ്പം വിഷസഞ്ചിയും വയറിന്റെ കുറച്ചുഭാഗവും ഉണ്ടാവും. ഇവ നഷ്ടപ്പെടുന്നതിനാൽ കുത്തിയ ശേഷം തേനീച്ചകൾ ജീവിച്ചിരിക്കില്ല. കൊമ്പിൽ എതിർ ദിശയിലേക്ക് കാണപ്പെടുന്ന ചെറിയ മുള്ളുകൾ (Barb) ഉണ്ട്. ഇവയുടെ സാന്നിധ്യമുള്ളതിനാൽ വലിച്ചൂരിയെടുക്കാൻ ശ്രമിച്ചാൽ കൂടുതൽ വേദനയെടുക്കുകയും കൂടുതൽ മുറുകുകയും ചെയ്യും.

എന്നാൽ ഇത്തരം മുള്ളുകൾ ഇല്ലാത്തതിനാൽ കടന്നലുകൾക്ക് നിരവധി തവണ കുത്താൻ സാധിക്കും. മാത്രമല്ല കടന്നലുകളുടെ കുത്തേറ്റാൽ ശരീരത്തിൽ കൊമ്പുകൾ തറച്ചിരിക്കുകയുമില്ല.

കുത്തേറ്റാലുള്ള ലക്ഷണങ്ങൾ

  1. Local Reaction: ഒന്നോ രണ്ടോ കുത്തുകൾ മാത്രമേയുള്ളുവെങ്കിൽ അത്ര അപകടകരമാല്ല. കുത്തേറ്റ സ്ഥലത്ത് വേദന, ചുവന്ന തടിക്കുക, ചൊറിച്ചിൽ, അസ്വസ്ഥത തുടങ്ങിയവ ഉണ്ടാവാം. എന്നാൽ കുത്തേൽക്കുന്നത് കണ്ണിലോ നാക്കിലോ വായിലോ ഒക്കെയായാൽ അപകടകരമാണ്. കുത്തേറ്റ ഭാഗത്ത് അണുബാധയുണ്ടാവാനും സാധ്യതയുണ്ട്.
  2. Allergic Reactions: മരണം വരെ സംഭവിക്കാവുന്ന Anaphylaxis അടക്കമുള്ള ലക്ഷണങ്ങൾ ഉണ്ടാവാം. ചിലർക്ക് Hymenoptera വിഷത്തോട് അലർജിയുണ്ട്. അങ്ങിനെയുള്ളവരിൽ അനാഫിലാക്‌സിസ് ഉണ്ടാവാൻ വളരെയധികം സാധ്യതയുണ്ട്. ഒന്നിലേറെ തവണ കുത്തേൽക്കുമ്പോൾ ഈ സാധ്യത വർദ്ധിക്കുന്നു. കുത്തേറ്റ് മിനിറ്റുകൾക്കുള്ളിൽ തന്നെ ലക്ഷണങ്ങൾ ആരംഭിക്കും. തലകറക്കം, ബോധക്ഷയം, ഛർദ്ദി, ചുമ, മുഖം ചുവന്നു തടിക്കുക തുടങ്ങിയവയാണ് ആദ്യ ലക്ഷണങ്ങൾ. കൂടുതൽ ഗുരുതരമായാൽ ശരീരമാസകലം ചൊറിഞ്ഞു തടിക്കുക, ശ്വാസനാളയിൽ നീർവീക്കം ഉണ്ടാവുക, ശ്വാസതടസം, രക്ത സമ്മർദ്ദം കൂടുക, കോമാ തുടങ്ങിയ അവസ്ഥയുണ്ടാകും. മിനിറ്റുകൾക്കുള്ളിൽ മരണം വരെ സംഭവിക്കാം. ഓർക്കുക, എല്ലാവരിലും അനാഫിലാക്സിസ് വരില്ല, ചെറിയൊരു ശതമാനം ആൾക്കാരിലേ ഇതുവരൂ. പക്ഷേ, വന്നാൽ മരണകാരണമാവാം. ചിലരിൽ ഈ ലക്ഷണങ്ങൾ രൂപപ്പെടാൻ കാടുതൽ സമയം എടുത്തതെന്നും വരാം.
  3. Toxic Reactions: നിരവധി കുത്തുകൾ ഏറ്റാൽ മാത്രമേ വിഷബാധയുണ്ടാവൂ. രക്തക്കുഴലുകൾ വികസിക്കുക, രക്ത സമ്മർദ്ദം താഴുക, ഫിറ്റ്സ് ഉണ്ടാവുക, തലവേദന, ശർദ്ദിൽ തുടങ്ങിയവയാണ് ലക്ഷണങ്ങൾ. ചിലപ്പോൾ വൃക്കകൾ പ്രവർത്തന രഹിതമാകുവാനുള്ള സാധ്യതയുമുണ്ട്.

High-Risk Factors:

  1. വളരെ പ്രായമായവരിൽ,

ഗർഭിണികളിൽ, ചെറിയ കുട്ടികളിൽ

  1. കൂടുതൽ സമയം നീണ്ടുനിൽക്കുന്ന കുത്തുകളേറ്റാൽ
  2. കൂടുതൽ കുത്തുകൾ ഏറ്റാൽ
  3. ഹൃദയ സംബന്ധമായ അസുഖങ്ങളിൽ ഉള്ളവരിൽ

പ്രഥമശുശ്രൂഷ

കുത്തേല്ക്കുന്നവര്ക്ക് ജീവന് നഷ്ടപെടുന്നത് വരെയുള്ള സാഹചര്യം ഉണ്ടാവാം. അതുകൊണ്ട് ലക്ഷണങ്ങള് കൃത്യസമയത്ത് കണ്ടെത്തി ശരിയായ വൈദ്യസഹായം തേടുക എന്നതാണ് ഏറ്റവും പ്രധാനം.

  1. കൂടുതൽ കുത്തുകൾ എക്കാതിരിക്കാൻ ശ്രദ്ധിക്കുക. എത്രയും പെട്ടെന്ന് സുരക്ഷിതമായ ഒരു സ്ഥലത്തേക്ക് മാറുക.
  2. അമിതമായി പരിഭ്രമിക്കാതെ സമചിത്തതയോടെ പെരുമാറുക.
  3. ആളുടെ ശ്വസന പ്രിക്രിയയും, ഹൃദയത്തിന്റെ പ്രവര്ത്തനവും കൃത്യമായി നടക്കുന്നുണ്ടോ എന്ന് ഉറപ്പുവരുത്തണം . അതിനായി പ്രഥമശുശ്രൂഷയിലെ ABC നിര്ദേശം ഉപയോഗിക്കാം.
  4. ആളെ ആശുപത്രിയില് എത്തിക്കാനുള്ള സംവിധാനം ഉടന് തയ്യാറാക്കണം .
  5. ശ്വസന തടസം ഉണ്ടെങ്കില് കൃത്രിമ ശ്വാസോച്ഛ്വാസവും, ഹൃദയമിടിപ്പ് ഇല്ലെങ്കില് CPR ഉം നൽകണം.
  6. ചെറിയ ചുമപ്പും നീരും ഉള്ളവര്ക്ക് ആ ഭാഗത്ത്‌ ഐസ് വെച്ച് കൊടുക്കുന്നത് നീരും വേദനയും കുറയാന് സഹായിക്കും .
  7. അലര്ജിക്കുള്ള അവില് പോലുള്ള ഗുളികകള് കയ്യിലുണ്ടെങ്കില് അത് നല്കാവുന്നതാണ് .
  8. ഗുരുതരമായ അലര്ജിയുടെ ലക്ഷണങ്ങള് തിരിച്ചറിയുക, കാല താമസമില്ലാതെ ആശുപത്രിയില് എത്തിക്കുക എന്നതാണ് ഏറ്റവും പ്രധാനം.
  9. ആശുപത്രിയിൽ വച്ചല്ലാതെ കൊമ്പുകൾ എടുത്തുകളയാൻ ശ്രമിക്കരുത്. അങ്ങിനെ ചെയ്‌താൽ കൊമ്പ് ഒടിഞ്ഞ് ശരീരത്തിൽ ഇരിക്കാനുള്ള സാധ്യതയുണ്ട്. മാത്രമല്ല കൊമ്പിനോടൊപ്പമുള്ള വിഷസഞ്ചിയിൽ മർദ്ദം ഏറ്റാൽ കൂടുതൽ വിഷം ശരീരത്തിലേക്ക് പ്രവേശിക്കാനും സാധ്യതയുണ്ട്.

എന്തൊക്കെയാണ് ഗുരുതര അലര്ജിയുടെ ലക്ഷണങ്ങള് ?

  1. തൊണ്ടയിലും നാവിലും നീരുവന്നു വീര്ക്കുക
  2. ശ്വാസതടസം
  3. ശരീരം നീലിക്കുക
  4. ശബ്ദം അടയുക, തൊണ്ടയില് എന്തേലും ഇരിക്കുന്നപോലെ തോന്നുക
  5. സംസാരിക്കാന് പറ്റാതാവുക
  6. വേഗത്തില് ഉള്ള ഹൃദയമിടിപ്പ്, കയ്യും കാലും തണുത്ത് മരവിക്കുക
  7. തലകറങ്ങുക , ബോധക്ഷയം ഉണ്ടാവുക

ഈ ലക്ഷണങ്ങള് ഗുരുതരമാവന് സാധ്യത ഉള്ളതാണ് . അതുകൊണ്ട് തന്നെ വളരെ വേഗം ഇത്തരകാരെ ആശുപത്രിയില് എത്തിക്കാന് സാധിക്കണം.

ചെയ്യരുതാത്ത കാര്യങ്ങള്:

അശാസ്ത്രീയമായ ചികിത്സകള്ക്കായി സമയം ഖളയരുത്.

മദ്യപിക്കുകയോ, പുക വലിക്കുകയോ ചെയ്യാൻ പാടില്ല. മദ്യവും പുകയിലയിലെ നിക്കോട്ടിന് എന്ന വസ്തുവും രക്തക്കുഴലുകളെ വികസിപ്പിച്ചു വിഷം വളരെ പെട്ടെന്ന് രക്തത്തില് കലരാന് കാരണമാകും.

ഏതെങ്കിലും തരത്തിലുള്ള മരുന്നുകളോ ഇലകളോ വച്ചുകെട്ടാനോ കഴിക്കാനോ പാടില്ല. മുറിവ് എത്രയും പെട്ടെന്ന് വൈദ്യശ്രദ്ധയില് പെടാനുള്ള വഴി നോക്കുകയാണു വേണ്ടത്. മുറിവില് അണുബാധക്കുള്ള സാധ്യത കൂടിയുണ്ടാക്കുന്ന സ്ഥിതി ഉണ്ടാകരുത്.

ചികിത്സ എങ്ങനെ ?

മുറിവ് ചികിത്സ:

  1. കുത്തേറ്റ ഭാഗത്ത്‌ ഐസ് വെച്ചുകൊടുക്കുന്നത് വേദനയും നീരും കുറയാന്സഹായിക്കും. ഒപ്പം വേദന കുറയാനുള്ള മരുന്നുകള് നല്കാം, കുത്തേറ്റ ഭാഗത്ത്‌ തേനീച്ചയുടെ കൊമ്പ് ഉണ്ടെങ്കില് അത് ശ്രദ്ധയോടെ എടുത്തു മാറ്റണം. ഫോർസെപ്സ് ഉപയോഗിക്കരുത്. സൂചിയോ ബ്ലേഡോ ഉപയോഗിക്കുക. ഫോർസെപ്സ് ഉപയോഗിച്ചാൽ വിഷസഞ്ചിയിൽ നിന്നും കൂടുതൽ വിഷം ശരീരത്തിൽ പ്രവേശിക്കാം.
  2. കുത്തേറ്റു ദിവസങ്ങള് കഴിഞ്ഞാണ് ആള് ആശുപത്രിയില് എത്തുന്നെങ്കില്കുത്തേറ്റ ഭാഗത്ത്‌ അണുബാധയുണ്ടാകാന് സാധ്യതയുണ്ട് .അത്തരക്കാര്ക്കു അണുബാധ തടയാന് Antibiotic മരുന്നുകള് നല്കാം.

ശ്വാസതടസം :

Adrenalin പോലെയുള്ള എമര്ജന്സി മരുന്നുകള് നൽകണം. രണ്ടു കാരണങ്ങള്കൊണ്ട് ശ്വാസതടസ്സമുണ്ടാകാം; ശ്വാസ നാളിയില് ചുരുക്കം ഉണ്ടാകുന്നതുകൊണ്ടോ (Bronchospasam), നീര് വരുന്നതുകൊണ്ടോ (Angioedema). ചിലപ്പോള് നാക്ക് നീരുവന്നു വീര്ത്തു ശ്വാസതടസ്സം ഉണ്ടാവും. ഇത്തരക്കാര്ക്ക് വളരെ വേഗം ശ്വാസ തടസ്സം കുറക്കാനുള്ള മരുന്നുകള്നല്കണം. ശ്വാസകോശം വികസിക്കാനുള്ള മരുന്നുകളും (Bronchodialators), നീരുകുറക്കാനുള്ള മരുന്നുകളും കുത്തിവെപ്പായി നല്കും. മരുന്നുകള്കൊണ്ട് ശ്വാസതടസ്സം മാറാതെ വന്നാല് കൃത്രിമ ശ്വാസം നല്കാനായി വായിലൂടെയോ (Endotracehal intubation), കഴുത്ത് തുളച്ചോ (Tracheostomy) കുഴലുകള് ഇറക്കി ശ്വാസതടസം മാറ്റണം.

ചൊറിച്ചില്, രക്തസമ്മര്ദ്ദം കുറയല്, മറ്റുലക്ഷണങ്ങൾ:ആവശ്യമായ ചികിത്സകൾ നൽകണം.

ഗര്ഭിണികളില് ഇത്തരം പ്രാണികളുടെ കുത്തേല്ക്കുന്നത് അബോര്ഷന്ഉണ്ടാവാനും, സമയം തികയാതെയുള്ള പ്രസവത്തിനും, ഗര്ഭപാത്രത്തില്വെച്ചുതന്നെ കുട്ടി മരണപ്പെടാനും കാരണമാകാം . അതുകൊണ്ട് ഗര്ഭിണികള്ക്ക് കൂടുതല് കരുതലോടെയുള്ള പരിചരണം ആവശ്യമാണ്‌ .

ഗുരുതരമായ അല്ലര്ജി ഉണ്ടാവുന്നവര്ക്ക് തീവ്രപരിചരണ വിഭാഗത്തിലുള്ള ചികിത്സ ആവശ്യമായി വന്നേക്കാം. ഒപ്പം കുറച്ചു ദിവസങ്ങള് നീണ്ട നിരീക്ഷണവും വേണ്ടി വന്നേക്കാം. ചിലരിലെങ്കിലും ഒന്നോ രണ്ടോ ദിവസത്തിനുള്ളില് വീണ്ടും അല്ലര്ജി ഉണ്ടാവാനുള്ള സാധ്യതയുണ്ട്. ഇതുകുടി കണക്കിലെടുത്താണ് നിരീക്ഷണം വേന്നമെന്നു പറയുന്നത്.

പ്രതിരോധം:

  1. അവരുടെ ആവാസവ്യവസ്ഥയിൽ കടന്നുകയറുമ്പോൾ മാത്രമാണ് അവർ ആക്രമിക്കാറ്. അവരുടെ ആവാസവ്യവസ്ഥയിലേക്ക് അതിക്രമിച്ചു കടക്കാതിരിക്കുക. വീടുകളിലും മറ്റും അവർ കൂടുവെച്ചു താമസിച്ച് ശല്യമുണ്ടാക്കുന്നുവെങ്കിൽ, മാറ്റുന്നവർക്ക് അപകടങ്ങൾ ഉണ്ടാവാതെ അവയെ മാറ്റാൻ ശ്രദ്ധിക്കുക.
  2. ഇത്തരം പ്രാണികളുടെ കുത്തേല്ക്കാതെ നോക്കുക എന്നതാണ് ഏറ്റവും പ്രധാന പ്രതിരോധം.
  3. കുത്തേല്ക്കാനുള്ള സാധ്യതയുള്ള ജോലികളില് ഏര്പ്പെടുന്നവര് സംരക്ഷണം നല്കുന്ന കയ്യും കാലുകളും മൂടത്തക്കവിധമുള്ള തരം ഇറക്കമുള്ള വസ്ത്രങ്ങളും മറ്റും ഉപയോഗിക്കണം.
  4. അടച്ചിട്ടിരിക്കുന്ന മുറികളിലും ഗുഹകളിലും മറ്റും കയറുമ്പോൾ ശ്രദ്ധിക്കുക. നല്ല വെട്ടത്തിൽ പരിശോധിച്ചതിന് ശേഷം മാത്രം അവിടെയുള്ള വസ്തുക്കളിൽ സ്പർശിക്കുക.
  5. കാട്ടിലും മറ്റും പോകുന്നവർ സൗരഭ്യം ലഭിക്കാനായി സെന്റുകൾ പെർഫ്യൂമുകൾ തുടങ്ങിയവ ഒഴിവാക്കുക. കടും നിറത്തിലുള്ള വസ്ത്രങ്ങളും ഒഴിവാക്കുക.
  6. തേനീച്ചയുടെയോ കടന്നലിന്റെയോ കുത്തേറ്റ് അലർജി ഉണ്ടായിട്ടുള്ളവർ യാത്രകളിൽ ഒരു അഡ്രിനാലിൻ ഇൻജെക്ഷൻ കയ്യിൽ കരുതുക, ആവശ്യമെങ്കിൽ സ്വയം കുത്തിവെപ്പെടുക്കാൻ തയാറാവുക.
  7. അലർജി ഉള്ളവർ ആ വിവരം കാണിക്കുന്ന ഒരു ടാഗ് ധരിക്കുക.
  8. അലർജി ഉള്ളവർ ഇമ്മ്യൂണോതെറാപ്പി സ്വീകരിക്കുക.

(ഇൻഫോക്ലിനിക് ലേഖകരോടൊപ്പം ഈ പോസ്റ്റ് എഴുതിയത് ഡൊ. ബിജോയ് സി, സന്ദീപ് ദാസ് എന്നിവർ)

ലേഖകർ
Dr. Jinesh P.S. Completed MBBS and MD in Forensic Medicine from Govt Medical College, Kottayam. He has worked in Dept. of Forensic at Govt Medical College, Kottayam as Lecturer and at Community Health Center Kumarakom and Edayazham as Medical Officer. He is interested in spreading of scientific temper, health awareness.
Medical doctor,psychiatry resident interested in public health. Areas of interest are public health, neuropsychiatry, addiction medicine and human evolution gender psychiatry and LGBTQ issues
ചിത്രകാരൻ
Design Co-ordinator, Infoclinic.

മികച്ച വർഗ്ഗങ്ങൾ

എല്ലാ വർഗ്ഗങ്ങളും
ആരോഗ്യ അവബോധം

95 ലേഖനങ്ങൾ

പൊതുജനാരോഗ്യം

64 ലേഖനങ്ങൾ

കിംവദന്തികൾ

44 ലേഖനങ്ങൾ

Hoax

39 ലേഖനങ്ങൾ

Medicine

39 ലേഖനങ്ങൾ

ശിശുപരിപാലനം

37 ലേഖനങ്ങൾ

Infectious Diseases

35 ലേഖനങ്ങൾ

Pediatrics

33 ലേഖനങ്ങൾ

Life Style

28 ലേഖനങ്ങൾ

Preventive Medicine

26 ലേഖനങ്ങൾ