· 5 മിനിറ്റ് വായന

റൂമറ്റോയ്ഡ് വാതം: ലഖുവിവരണം

Medicineആരോഗ്യ അവബോധംപൊതുജനാരോഗ്യം

“Don’t delay connect today” 2019 ലെ ലോക ആർത്രൈറ്റിസ് ദിന സന്ദേശമാണിത്.

മലയാളത്തിൽ സന്ധിരോഗം എന്നറിയപ്പെടുന്ന ആർത്രൈറ്റിസ് പ്രധാനമായും രണ്ട് തരത്തിലാണ് ഉള്ളത്. സന്ധികളിൽ നീര് ഉണ്ടാക്കുന്ന തരവും (inflammatory) നീര് അധികം ഉണ്ടാകത്ത തരവും (non-inflammatory). സന്ധിവാതത്തെ കുറിച്ച് ഇൻഫോ ക്ലിനിക് മുമ്പ് എഴുതിയിരുന്നല്ലോ.

മലയാളികളിൽ മൂന്ന് ലക്ഷത്തിലേറെ പേരെ ബാധിച്ച അസുഖമാണ് റുമറ്റോയ്ഡ് ആർത്രൈറ്റിസ് അഥവാ റുമറ്റോയ്ഡ് വാതം. നീര് ഉണ്ടാക്കുന്ന തരം വാതമാണിത്. സാധാരണ ഉപയോഗിക്കാറുള്ള ആമവാതം എന്ന പേര് പല രോഗാവസ്‌ഥകളെയും സൂചിപ്പിക്കാൻ ഉപയോഗിക്കാറുണ്ട് എന്നതിനാൽ റുമറ്റോയ്ഡ് വാതം എന്ന പേരാണ് ഈ ലേഖനത്തിൽ ഉപയോഗിക്കുന്നത്.

റുമറ്റോയ്ഡ് വാതം ബാധിച്ച വ്യക്തികളിൽ പലരും ഉയർത്തുന്ന ചില ചോദ്യങ്ങളും അവയ്ക്കുള്ള ഉത്തരവും ഇവിടെ നൽകുന്നു.

എന്താണ് റുമറ്റോയ്ഡ് വാതം?

മുകളിൽ പറഞ്ഞതുപോലെ സന്ധികളിൽ നീര് ഉണ്ടാക്കുന്ന ഒരു തരം വാതമാണിത്. കൈകാലുകളിലെ ചെറു സന്ധികളിലും, കൈക്കുഴ, കൈമുട്ട് തോള് കാൽമുട്ട് കാലിലെ ചെറു സന്ധികൾ ഇടുപ്പ് കഴുത്തിലെ നട്ടെല്ല് എന്നിങ്ങനെയുള്ള സന്ധികളിലും വേദനയും നീർക്കെട്ടുമായി ഇത് കാണപ്പെടുന്നു. ശരീരത്തിന്റെ വലതും ഇടതും സന്ധികളിൽ ഒരേസമയം ഇതു ബാധിക്കുന്നു. സാധാരണഗതിയിൽ വിരലറ്റത്തെ ചെറു സന്ധിയെ(DIP) ഇത് ബാധിക്കാറില്ല. വാതരക്തം എന്നും ഇത് അറിയപ്പെടുന്നുണ്ട്.

റുമറ്റോയ്ഡ് വാതം എങ്ങനെ ഉണ്ടാകുന്നു?

ഒരാളുടെ ശരീരത്തിലെ പ്രതിരോധ ഘടകങ്ങൾ അയാളുടെ ശരീരത്തിന് എതിരെ തന്നെ തിരിയുന്ന അവസ്ഥയെയാണ് ഓട്ടോ ഇമ്മ്യൂൺ അസുഖങ്ങൾ എന്ന് പറയുന്നത്. ജനിതകഘടന, ജീനുകളുടെ പ്രവർത്തന തകരാറ്, ചിലതരം അണുബാധകൾ എന്നിവയാണ് ഇത്തരം പ്രതിരോധ പിഴവുകൾക്ക് മുഖ്യകാരണങ്ങൾ.
റുമറ്റോയ്ഡ് വാതം ഒരു ഓട്ടോ ഇമ്മ്യൂൺ അസുഖമാണ്.

സന്ധിവീക്കം കുട്ടികളിൽ ഉണ്ടാവാറുണ്ടോ ?

ഉണ്ട്. അതും ഒരു കാരണം കൊണ്ടല്ല ഒരു പാട് കാരണങ്ങൾ കൊണ്ടാകാം. താൽക്കാലികമോ നീണ്ടു നിൽക്കുന്ന രീതിയിൽ ഉള്ളതോ ആവാം.
താൽക്കാലികമായി സന്ധി വീക്കം ഉണ്ടാവുമ്പോ ആദ്യം നമ്മൾ ആലോചിക്കുന്നത് എന്തെങ്കിലും തരത്തിൽ ഉള്ള ക്ഷതം കൊണ്ടാണോ എന്നത് ?

പ്രത്യേകിച്ചും പനി ഇല്ലാതെ ആവുമ്പൊ. ഇത്തരത്തിൽ പനി ഇല്ലാതെ സന്ധി വീക്കം ഉണ്ടാവുമ്പോ ഓർക്കേണ്ട മറ്റൊരു കാര്യം ഉണ്ട്,സന്ധികൾക്കുള്ളിലേക്കു രക്ത സ്രാവം. ഹീമോഫിലിയ പോലുള്ള രോഗങ്ങൾ ഉള്ള കുട്ടികളിൽ ചിലപ്പോ ഇത് ആവും ആദ്യ ലക്ഷണം.
ഒരു പനി വന്നതിനൊപ്പമോ അതെ തുടർന്നോ ഇത്തിരി നാൾ നീണ്ടു നിന്ന് മാറി പോകുന്ന സന്ധി വീക്കം പതിവാണ്. പല വൈറസ് ബാധകൾക്കും ശേഷം ഇങ്ങനെ കാണാറുണ്ട്. ചിക്കൻ ഗുനിയ ആദ്യം എടുത്തു പറയേണ്ട ഉദാഹരണം ആണ്.പ്രത്യേകിച്ച് ചികിത്സ കൊടുക്കാതെ തന്നെ തനിയെ മാറും.

റുമറ്റോയിഡ് വാതം കുഞ്ഞുങ്ങളിലും ഉണ്ടാവാറുണ്ട്.സന്ധിവീക്കം ആറാഴ്ച കഴിഞ്ഞും നീണ്ടു നിൽക്കുമ്പോൾ ആണീ സാധ്യത നമ്മൾ കണക്കിലെടുക്കുന്നതു. ജുവനൈൽ റൂമറ്റോയിഡ് ആർത്രൈറ്റിസ് പലപ്പോഴും വലിയവരിൽ ഉണ്ടാവുന്ന അതെ രീതിയിൽ തന്നെ ആവില്ല, ഇത്തിരി വ്യത്യസ്ത ലക്ഷണങ്ങൾ ആവും. അത് തന്നെ പെട്ടെന്ന് ചികിത്സ തുടങ്ങേണ്ടതും അല്ലാത്തതും ആയ വക ഭേദങ്ങൾ ഉണ്ട് താനും.ഇതിനു വിദഗ്ദ്ദരുടെ മേൽ നോട്ടത്തിൽ തുടർ ചികിത്സ വേണ്ടിവരും.

ഒരു പതിറ്റാണ്ടു മുൻപ് വരെ കേരളത്തിൽ ഏറെ ഉണ്ടായിരുന്ന ഒന്നാണ് റുമാറ്റിക് ഫീവർ. (രക്തവാതം എന്ന് പറയാറുണ്ട്).
ടോൺസിലുകളിൽ സ്ട്രെപ്റ്റോകോക്കസ് എന്ന രോഗാണുബാധ ഉണ്ടാവുമ്പോൾ അതിനെതിരെ പ്രതികരിക്കുന്ന ആന്റിബോഡികൾ ഹൃദയ വാൽവുകൾക്കു തകരാറു വരുത്തുന്ന അവസ്ഥ ആണ് ഇത്. ഒരിക്കൽ ഉണ്ടായാൽ പിന്നീട് ടോൺസിലൈറ്റിസ് വരാതിരിക്കാൻ തുടർന്ന് മരുന്ന് കഴിക്കേണ്ട അവസ്ഥ. പലപ്പോഴും ഇതിനു ഭംഗം വന്നു ഹൃദയത്തിനു സാരമായ തകരാറുകൾ ഉണ്ടായി അപകടം സംഭവിക്കാറുണ്ടായിരുന്നു. ഇന്ന് ഈ അവസ്ഥ കേരളത്തിൽ ഏറെ കുറവാണു.

രോഗാണുബാധ കൊണ്ട് സന്ധി വീക്കം ഉണ്ടാവുന്നത് നേരത്തെ കണ്ടു പിടിച്ചു ചികിൽസിച്ചാൽ അപകടം ഒഴിവാക്കാം.കടുത്ത പനിയും സന്ധി വീക്കവും ഉണ്ടാവുമ്പോൾ പ്രത്യേകിച്ചും കൊച്ചുകുട്ടികളിൽ ഇത് മനസ്സിൽ കരുതണം.

റുമറ്റോയ്ഡ് വാതം ബാധിച്ച ഒരു സന്ധിയിലേക്ക് നമുക്കൊന്നു നോക്കാം.

നമ്മുടെ സന്ധികളിൽ ഉള്ള നേരിയ സ്തരമാണ് സൈനോവിയൽ സ്തരം. ശരീരത്തിലെ പ്രതിരോധ പ്രവർത്തനങ്ങളുടെ താളപ്പിഴ മൂലം സൈനോവിയൽ സ്തരത്തിന് കട്ടിയും കാഠിന്യവും വർധിക്കുന്നു. സന്ധികൾക്ക് ചുറ്റുമുള്ള അസ്ഥികൾക്ക് ശോഷണവും സംഭവിക്കുന്നു. രോഗം മൂലം ഉത്പാദിപ്പിക്കപ്പെടുന്ന പ്രോട്ടിയേസ് എൻസൈം മൂലം സന്ധികളിലെ തരുണാസ്ഥികളും ദ്രവിക്കുന്നു. ചെറു രക്തക്കുഴലുകൾ പുതുതായി സന്ധികളിൽ ഉടലെടുക്കുന്നതും കാണാം.

ഇങ്ങനെയുള്ള സന്ധികൾ നീരുവന്ന് വീർക്കുകയും വേദനിക്കുകയും ചെയ്യുന്നു. കൂടാതെ അവയുടെ ചലനശേഷി കുറയുകയും ചികിത്സ വൈകുന്ന മുറക്ക് അവ വികലമായി ഉറക്കുകയും ചെയ്യുന്നു.

റുമറ്റോയ്ഡ് വാതം എപ്പോൾ സംശയിക്കണം?

6 ആഴ്ചയിൽ ഏറെ നീണ്ടുനിൽക്കുന്ന സന്ധിവേദനയും നീരും റുമറ്റോയ്ഡ് വാതം മൂലമാകാം.

എണീറ്റ് അര മണിക്കൂറിനു ശേഷവും സന്ധിവേദനയും സന്ധികൾ ചലിപ്പിക്കുന്നതിനുള്ള വിഷമതയും ഉണ്ടെങ്കിലും റുമറ്റോയ്ഡ് വാതം സംശയിക്കണം. ഈ ലക്ഷണങ്ങൾ ഉണ്ടെങ്കിൽ അടുത്തുള്ള കുടുംബ ഡോക്ടറെ കണ്ട് ചികിത്സ തേടണം.

സന്ധിയെ അല്ലാതെ വേറെ എവിടെയെങ്കിലും റുമറ്റോയ്ഡ് വാതം(Rheumatoid Arthritis) ബാധിക്കുമോ?

റുമറ്റോയ്ഡ് വാതം ഉള്ളവർക്ക് ത്വക്കിൽ മുഴകൾ വരാം. കരൾ മജ്ജ ഇവയെ ബാധിച്ചാൽ വിളർച്ച ഉണ്ടാകാം. എല്ലുകളുടെ ബലം കുറയാം, എല്ലു പൊട്ടാം. ധമനികളെ ബാധിക്കുന്നത് ഹൃദയാഘാതത്തിനും പക്ഷാഘാതത്തിനും കാരണമാകാം.

ശ്വാസകോശത്തെയും ബാധിക്കാം (Restrictive Lung Disease).വിഷാദവും തളർച്ചയും ഉണ്ടാകാം. പേശീദുർബലതക്കും കാരണമാകാം. കാഴ്ചയെ ബാധിക്കാം. അസുഖം ഉള്ളവർ ഇതൊക്കെ കണ്ടു പേടിക്കേണ്ട കേട്ടോ. കൃത്യമായി അസുഖത്തെ നിയന്ത്രിച്ചു നിർത്തുന്നവരിൽ ഇവ നേരത്തേ തിരിച്ചറിയാനും ചികിത്സിക്കുവാനും സാധിക്കും.

ലോകത്ത് ആദ്യമായി വിജയകരമായി ഹൃദയം മാറ്റിവെച്ച ഡോക്ടർ ക്രിസ്ത്യൻ ബർണാഡിന് റുമറ്റോയ്ഡ് വാതം ഉണ്ടായിരുന്നു. അദ്ദേഹം ഹൃദ്രോഗം മൂലമാണ് അന്തരിച്ചത്.

റുമറ്റോയ്ഡ് വാതത്തിന് (Rheumatoid Arthritis) രക്തപരിശോധന ഉണ്ടോ?

നിങ്ങളുടെ ഡോക്ടർ റുമറ്റോയ്ഡ് വാതത്തിന് രക്ത പരിശോധനകൾ നിർദേശിക്കാറുണ്ട്. ഇ എസ് ആർ(ESR), സി ആർ പി(CRP) എന്നിങ്ങനെയുള്ള ടെസ്റ്റുകൾ ഉയർന്ന അളവ് രേഖപ്പെടുത്താറുണ്ട്. രോഗം ശരീരത്തെ ആക്രമിക്കുന്നു എന്ന തിരിച്ചറിയൽ ആണ് ഈ കൂടിയ അളവ് കൊണ്ട് നമ്മൾ മനസ്സിലാക്കേണ്ടത്.

ആന്റിബോഡി മാനകങ്ങളും രോഗനിർണയത്തിന് ഉപയോഗിക്കുന്നു.

റുമറ്റോയ്ഡ് ഫാക്ടർ ആണ് ഒരു മാനകം. ആമവാതം ബാധിച്ചവരിൽ 75 ശതമാനം പേരിൽ റുമറ്റോയ്ഡ് ഫാക്ടർ എന്ന ആന്റിബോഡി കാണപ്പെടുന്നുണ്ട്. അഥവാ റുമറ്റോയ്ഡ് വാതം ഉള്ള 25 ശതമാനം പേരിൽ ഇത് കാണപ്പെടുന്നില്ല.രോഗം ഒന്നും ഇല്ലാത്ത ചിലരിലും ഈ ആന്റിബോഡി കാണാറുണ്ട്. വേറെ പ്രയാസങ്ങൾ ഒന്നും ഇല്ലാത്ത ഒരു വ്യക്തിക്ക് രക്തപരിശോധനയിൽ റുമാറ്റോയ്ഡ് ഫാക്ടർ കണ്ടു എന്നതുകൊണ്ട് മാത്രം ചികിത്സ ഒന്നും ആവശ്യമില്ല.

മറ്റൊരു ആന്റിബോഡി മാനകം ആണ് ആന്റി സൈക്ലിക് സിട്രുലിനേറ്റഡ് പെപ്റ്റയ്ഡ് അഥവാ ആന്റി സി സി പി (AntiCCP). റുമറ്റോയ്ഡ് വാതമുള്ള 60 മുതൽ 70 ശതമാനം വരെ പേരിൽ ഇത് കാണപ്പെടുന്നു.

ഇവ രണ്ടിന്റെയും സാന്നിധ്യവും തോതും രോഗത്തിന്റെ കാഠിന്യവുമായി ബന്ധം ഉണ്ട്.

ഹെപ്പറ്റൈറ്റിസ് ബി, സി വൈറസുകൾ സമാന ലക്ഷണങ്ങൾ ഉണ്ടാക്കുന്നതിനാലും ഇവയുടെ സാന്നിധ്യം കരളിനു ദോഷകരമാണെന്നതിനാലും അക്കാര്യം നിർണയിക്കുന്നതിനുള്ള ടെസ്റ്റുകളും ചെയ്യാൻ റുമറ്റോയ്ഡ് വാതലക്ഷണങ്ങൾ ഉള്ള വ്യക്തിയോട് നിർദ്ദേശിക്കാറുണ്ട്.

മറ്റു സമാന വാതരോഗങ്ങൾ ഇതോടൊപ്പം ഉണ്ടോ എന്നത് ഉറപ്പാക്കാൻ എ എൻ എ ടെസ്റ്റ്, രോഗിയുടെ ശാരീരിക സ്ഥിതി മനസ്സിലാക്കുന്നതിന് വൃക്ക കരൾ ടെസ്റ്റുകളും, രോഗവും മരുന്നുകളും ശ്വാസകോശത്തെ ബാധിക്കുന്നത് നേരത്തെ തിരിച്ചറിയുന്നതിന് വേണ്ടി പി എഫ് ടി (ശ്വാസകോശ പ്രവർത്തന പരിശോധന)യും ഡോക്ടർമാർ നിർദ്ദേശിക്കാറുണ്ട്.

എന്താണ് റുമറ്റോയ്ഡ് വാതത്തിന്റെ ചികിത്സ?

പണ്ടുകാലത്ത് കാര്യമായ ചികിത്സ റുമറ്റോയ്ഡ് വാതത്തിന് ഉണ്ടായിരുന്നില്ല. വേദന സംഹാരികളും സ്റ്റിറോയ്ഡ് മരുന്നുകളും മാത്രം ആയിരുന്നു ചികിത്സയുടെ നെടുംതൂൺ. എന്നാൽ അസുഖത്തിന്റെ വ്യാപനത്തെ തടയാനുള്ള ശേഷി വേദനസംഹാരികൾക്ക് ഉണ്ടായിരുന്നില്ല.

സ്റ്റിറോയ്ഡ് മരുന്നുകളുടെ കൂടിയ അളവിൽ ഉള്ള ഉപയോഗത്തിന്, മുഖവും ശരീരവും വണ്ണം വെക്കൽ, പ്രമേഹം, എല്ലുകളുടെ ബലക്കുറവും പൊട്ടലും, വയറു കാളിച്ച തുടങ്ങിയ പാർശ്വഫലങ്ങൾ ഉണ്ടായിരുന്നു.

ഈ പ്രയാസങ്ങൾ ദൂരീകരിക്കാനും അസുഖത്തെ പിടിച്ചു കെട്ടാനും 1970 കൾ മുതൽ ശാസ്ത്ര ഗവേഷണങ്ങളുടെ ഫലമായാണ് DMARD- Disease Modifying Anti Rheumatoid Drugs- രംഗത്ത് എത്തിയത്. പേര് സൂചിപ്പിക്കുന്നതു പോലെ അസുഖത്തിന്റെ ഗതി വേഗത്തിന് കടിഞ്ഞാണിടാൻ ഈ മരുന്നുകൾക്ക് കഴിഞ്ഞു.

സൾഫാസലാസിൻ, ഹൈഡ്രോക്സിക്ളോറോക്വിൻ, മെഥോട്രെക്സേറ്റ്, ലെഫ്‌ളുണമൈഡ്, അസാതയോപ്രിൻ തുടങ്ങിയ ഡി.എം. എ.ആർ.ഡി (conventional DMARD) മരുന്നുകൾ ആണ് സാധാരണ ഉപയോഗിക്കുന്നത്.

ശരീരത്തിലെ പ്രതിരോധ പ്രവർത്തനങ്ങളുടെ താളപ്പിഴ മൂലം അമിതമായി ഉല്പാദിപ്പിക്കപ്പെടുന്ന സൈറ്റോകൈനുകൾ (IL-1, IL-6,TNF-alpha), IL-17, പ്ലാസ്മ കോശങ്ങൾ മുതലായ വസ്തുക്കൾ റുമറ്റോയ്ഡ് വാതത്തെ ഗുരുതരമാക്കുന്നവയാണ്. അവയെ ലക്ഷ്യം വെച്ച് നിർവീര്യമാക്കുക എന്നതാണ് ബയോളജിക്കൽസ്/ബയോസിമിലേർസ് എന്നീ മരുന്നുകളുടെ പ്രവർത്തന രീതി. വില കൂടുതൽ ആണ് എന്നതാണ് ഇവയുടെ പ്രധാന പരിമിതി.

രോഗം ഒരു സന്ധിയിൽ പോലും പ്രകടമല്ലാത്ത വിധം രോഗത്തെ നിയന്ത്രിക്കുകയും തീർത്തും സാധാരണമായ ഒരു ജീവിതം (Remission) രോഗം ബാധിച്ച വ്യക്തിക്ക് നൽകുകയുമാണ് ഇന്ന് റുമറ്റോയ്ഡ് വാത രോഗചികിത്സയുടെ ലക്ഷ്യം. അൾട്രാസൗണ്ട് അടക്കമുള്ള സങ്കേതങ്ങൾ നിലവിൽ രോഗശമനം നിർണയിക്കാൻ ഉപയോഗിക്കാറുണ്ട്.

രോഗബാധിതനായ വ്യക്തിയുടെ ജീവിതത്തിന്റെ ക്വാളിറ്റി DAS-28, SF-36, RAQoL തുടങ്ങിയ നിർണിത ചോദ്യാവലികൾ ഉപയോഗിച്ച് ഡോക്ടർമാർ വിലയിരുത്താറുണ്ട്. അസുഖത്തിന്റെ ശമനത്തിന്റെ തോത് ജീവിതത്തിന്റെ നിലവാരത്തിലും പ്രതിഫലിക്കണം എന്നുള്ളതിലാണ് ഇത്തരം മാനകങ്ങൾ പ്രസക്തമാകുന്നത്.

‘നേരത്തെ കണ്ടെത്തി നിഷ്ഠയോടെയുള്ള ചികിത്സയാണ്’ അസുഖം കനക്കുന്നതും വ്യാപിക്കുന്നതും തടയുന്നതിന് ഏറ്റവും വേണ്ടത്. പ്രമേഹവും രക്താതിമർദ്ദവും പോലെ നിയന്ത്രിക്കാവുന്ന അസുഖമാണ് റുമറ്റോയ്ഡ് വാതവും.

കണക്കുകൾ കാണിക്കുന്നത് പണ്ടുകാലത്ത് രോഗം ഉണ്ടായി ശരാശരി അഞ്ചുവർഷം കഴിഞ്ഞു മാത്രമേ റുമറ്റോയ്ഡ് വാതമുള്ള ഒരു വ്യക്തി ഡോക്ടരുടെ അടുത്ത് എത്തുമായിരുന്നുള്ളൂ എന്നാണ്. അതുകൊണ്ടു തന്നെ കൈകാലുകളിലെ അസ്ഥി വൈരൂപ്യങ്ങൾ വളരെയധികമായിരുന്നു. അത്തരം വ്യക്തികൾക്ക് മരുന്നിനൊപ്പം സ്പ്ലിന്റുകളും വ്യായാമങ്ങളും ശസ്ത്രക്രിയകളും സഹായഉപകരണങ്ങളും വേണ്ടി വന്നേക്കാം.

അസുഖത്തെ അറിഞ്ഞു അതിന്റെ നിയന്ത്രണത്തിൽ സക്രിയമായ പങ്കുവഹിക്കുകയാണ് രോഗബാധിതരായ വ്യക്തികൾ ചെയ്യേണ്ടത്.
രോഗത്തെ നുള്ളി എടുക്കും ന്നൊക്കെയുള്ള വ്യാജപ്രചരണങ്ങളിൽ വീഴാതിരിക്കുക. ശരിയായ ചികിത്സ നേരത്തേ തേടുക. ഉൾകരുത്തോടെ മുന്നേറുക.

ലേഖകർ
Purushothaman is now working as Professor of pediatrics government medical college Thrissur, Kerala. He was born in Kannur, did MBBS in Kozhikkode Medical college and Post graduation in Kozhikkode and Thiruvanathapuram Medical Colleges. His areas of interest are teaching and treating kids.
ചിത്രകാരൻ
Design Co-ordinator, Infoclinic.

മികച്ച വർഗ്ഗങ്ങൾ

എല്ലാ വർഗ്ഗങ്ങളും
ആരോഗ്യ അവബോധം

95 ലേഖനങ്ങൾ

പൊതുജനാരോഗ്യം

64 ലേഖനങ്ങൾ

കിംവദന്തികൾ

44 ലേഖനങ്ങൾ

Hoax

39 ലേഖനങ്ങൾ

Medicine

39 ലേഖനങ്ങൾ

ശിശുപരിപാലനം

37 ലേഖനങ്ങൾ

Infectious Diseases

35 ലേഖനങ്ങൾ

Pediatrics

33 ലേഖനങ്ങൾ

Life Style

28 ലേഖനങ്ങൾ

Preventive Medicine

26 ലേഖനങ്ങൾ